OCENA PRZEDOPERACYJNA I PRZYGOTOWANIE DO OPERACJI BARIATRYCZNEJ

3.1. Główne cele oceny przedoperacyjnej oraz przygotowania do operacji bariatrycznej

• Omówienie chirurgicznego leczenia otyłości:
  – poinformowanie chorego o korzyściach płynących z leczenia operacyjnego; ^31,33,39,48
  – szczegółowa informacja o ryzyku okołooperacyjnym i powikłaniach – ustna i pisemna w postaci formularza świadomej zgody; ^31,33,39,48
  – przedstawienie ograniczeń związanych z leczeniem operacyjnym oraz jego efektami, zwłaszcza konieczności przestrzegania zaleceń dietetycznych; ^31,33,39,48
  – uzyskanie akceptacji zmian w zakresie stylu życia będących konsekwencją leczenia operacyjnego i konieczności stałej współpracy z zespołem leczącym; ^31,33,39,48
• Optymalizacja leczenia chorób spowodowanych otyłością oraz innych chorób współistniejących mająca na celu redukcję ryzyka okołooperacyjnego; ^31,33,39,48
• Ocena stopnia motywacji chorego oraz możliwości współpracy w okresie okołooperacyjnym, a także prowadzenia kontroli odległej.^31,33,39,48

3.2. Zespół specjalistów zaangażowanych w opiekę nad chorym bariatrycznym

Kwalifikacja i przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego powinny się odbywać w zespole wielodyscyplinarnym, w skład którego wchodzą specjaliści z różnych dziedzin. Celem pracy zespołu jest przygotowanie chorych do leczenia chirurgicznego oraz nadzorowanie prawidłowego i niepowikłanego procesu utraty masy ciała zarówno we wczesnym, jak i odległym okresie pooperacyjnym. ^31,33,34,40 Kluczową rolę w pracach wielodyscyplinarnego zespołu odgrywa koordynator sprawujący nadzór nad przebiegiem przygotowania do zabiegu i całego procesu leczenia. Powinien to być lekarz mający doświadczenie w zakresie leczenia i opieki nad chorymi z otyłością olbrzymią, optymalnie chirurg bariatra.
Najlepsze wyniki leczenia bariatrycznego osiąga się, jeśli wielodyscyplinarny zespół składa się z następujących specjalistów:

• internista;
• chirurg;
• anestezjolog;
• dietetyk;
• psycholog/psychiatra;
• pielęgniarka/pracownik socjalny.

W razie potrzeby można skorzystać z pomocy specjalistów innych dyscyplin medycyny, którzy mają doświadczenie w pracy z pacjentem bariatrycznym:

• diabetolog;
• kardiolog;
• hipertensjolog;
• pulmonolog;
• endokrynolog;
• ginekolog-położnik;
• rehabilitant;
• laryngolog;
• stomatolog.

3.3. Zakres oceny przedoperacyjnej

Stan wszystkich pacjentów kwalifikowanych do chirurgicznego leczenia otyłości należy ocenić pod kątem stopnia zaawansowania chorób spowodowanych otyłością, a także innych schorzeń, ze szczególnym uwzględnieniem tych, które wpływają na kwalifikację do zabiegu operacyjnego. ⁴⁰ Prawidłowa ocena powinna zawierać informacje dotyczące historii choroby, badania fizykalnego, oceny psychospołecznej, badań laboratoryjnych, obrazowych oraz ryzyka okołozabiegowego. ⁴⁰ Wyniki należy odnotować w dokumentacji medycznej.
Optymalny zakres oceny przedoperacyjnej powinien obejmować:

• stan zdrowia i odżywienia, choroby wywołane otyłością; ^31,33,40
• masę ciała, BMI, parametry antropometryczne (stosunek obwodu talii do obwodu na poziomie bioder [ waist-hip ratio – WHR]); ^31,33,34,40
• badania laboratoryjne takie jak: ^34,49
  – morfologia krwi obwodowej;
  – proteinogram;
  – lipidogram;
  – ocena gospodarki węglowodanowej (%HbA1c);
  – parametry układu krzepnięcia;
  – czynność układu dokrewnego (TSH, kortyzol);
• endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego (ocena pod kątem patologii w zakresie błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy oraz przepukliny rozworu przełykowego, jak również test na obecność zakażenia H. pylori ); ^50,51
• USG lub tomografię komputerową (TK) brzucha (ocena innych zmian w zakresie jamy brzusznej, szczególnie kamicy pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych oraz niealkoholowego stłuszczenia wątroby [NASH/NAFLD]); ^40,49
• EKG oraz echokardiografię (w celu przedoperacyjnej oceny wydolności układu krążenia oraz okołooperacyjnego ryzyka związanego z chorobami układu sercowo-naczyniowego); ^40,49
• RTG klatki piersiowej (ocena w aspekcie protokołu znieczulenia ogólnego do zabiegów chirurgicznych); ⁵²
• spirometrię (z oceną rezerwy oddechowej oraz ewentualnej obturacji); ⁴⁹
• ocenę psychologa pod kątem występowania zaburzeń łaknienia (np. jedzenie kompulsywne), możliwości zrozumienia zmian, jakie zajdą w życiu chorego po zabiegu operacyjnym, świadomego wyrażenia zgody oraz współpracy w okresie okołooperacyjnym; ^31,33,39,40
• konsultację anestezjologa, ewentualnie laryngologa (przedoperacyjna ocena potencjalnych trudności podczas intubacji);
• w razie potrzeby konsultację stomatologa (sanacja jamy ustnej). ⁵³

Ponadto w wybranych sytuacjach można wykonać następujące badania:

• polisomnografię (diagnostyka w kierunku zespołu obturacyjnego bezdechu sennego); ⁵⁴
• analizę i densytometryczną ocenę składu ciała (badanie techniką dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej [ dual x ray absorptiometry – DXA]); ⁴⁰
• biopsję wątroby w celu oceny stopnia zaawansowania niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NASH/NAFLD), przedoperacyjną pod kontrolą USG lub śródoperacyjną. ⁴⁰

W zależności od spektrum chorób towarzyszących oraz wykrytej w trakcie oceny przedoperacyjnej patologii może zajść konieczność poszerzenia zakresu wykonywanych badań.

3.4. Czas trwania oraz liczba wizyt w okresie przygotowawczym

Najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się, jeśli czas przygotowania chorego do zabiegu nie jest krótszy niż 3 miesiące. Optymalny wydaje się okres 6–12 miesięcy. W tym czasie wskazane jest odbycie przynajmniej 3 wizyt u lekarza koordynującego leczenie bariatryczne lub u innych osób wchodzących w skład wielodyscyplinarnego zespołu.

3.5. Inne zalecenia

W przygotowaniu przedoperacyjnym warto rozważyć przedstawienie choremu wymogów:

• odnośnie do znaczącego zmniejszenia masy ciała przed operacją; ^55,56
• w przypadku spowodowanego stłuszczeniową chorobą wątroby (NASH/NAFLD) znaczącego powiększenia jej lewego płata korzystne jest wprowadzenie przed zabiegiem diety mającej doprowadzić do zmniejszenia jego objętości; ⁴⁰
• z uwagi na zwiększone ryzyko rozwoju powikłań około- i pooperacyjnych zaleca się, aby najpóźniej 6 tygodni przed operacją zaprzestać palenia tytoniu.42

3.6. Przygotowanie chorego do 18. roku życia

Kwalifikacja i przygotowanie chorego do 18. roku życia odbywa się wyłącznie w oparciu o współpracę wielodyscyplinarnego zespołu pracującego w jednostkach mających doświadczenie w zakresie operacyjnego leczenia otyłości u dzieci, w skład którego powinien wchodzić:

• pediatra;
• chirurg dziecięcy;
• dietetyk;
• psycholog bądź specjalista zdrowia psychicznego;
• koordynator leczenia.

W tej grupie wiekowej, oprócz zaleceń podanych wyżej, ocena przedoperacyjna powinna zawierać dodatkowo określenie:

• dojrzałości płciowej;
• dojrzałości układu kostno-szkieletowego;
• dojrzałości psychicznej chorego pod kątem możliwości wyrażenia świadomej zgody oraz dostosowania się do zaleceń związanych z dalszym leczeniem, a także ograniczeń i konsekwencji jakie niesie z sobą zabieg operacyjny.

W przygotowaniu do leczenia operacyjnego chorego do 18. roku życia konieczny jest udział rodziny. Ważne jest uzyskanie oceny:

• akceptacji leczenia operacyjnego ze strony członków rodziny;
• świadomości konsekwencji leczenia operacyjnego;
• wsparcia w okresie pooperacyjnym.

Minimalny czas przygotowania powinien obejmować okres 6 miesięcy, podczas których oprócz prowadzenia diagnostyki konieczne jest podjęcie próby leczenia zachowawczego. ^{41,42,44,57-59}