Top

 

3.1. Główne cele oceny przedoperacyjnej oraz przygotowania do operacji bariatrycznej

  • Omówienie chirurgicznego leczenia otyłości:
    – poinformowanie chorego o korzyściach płynących z leczenia operacyjnego;
    31,33,39,48
    – szczegółowa informacja o ryzyku okołooperacyjnym i powikłaniach – ustna i pisemna w postaci formularza świadomej zgody;
    31,33,39,48
    – przedstawienie ograniczeń związanych z leczeniem operacyjnym oraz jego efektami, zwłaszcza konieczności przestrzegania zaleceń dietetycznych;
    31,33,39,48
    – uzyskanie akceptacji zmian w zakresie stylu życia będących konsekwencją leczenia operacyjnego i konieczności stałej współpracy z zespołem leczącym;
    31,33,39,48

  • Optymalizacja leczenia chorób spowodowanych otyłością oraz innych chorób współistniejących mająca na celu redukcję ryzyka okołooperacyjnego; 31,33,39,48

  • Ocena stopnia motywacji chorego oraz możliwości współpracy w okresie okołooperacyjnym, a także prowadzenia kontroli odległej. 31,33,39,48

3.2. Zespół specjalistów zaangażowanych w opiekę nad chorym bariatrycznym

Kwalifikacja i przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego powinny się odbywać w zespole wielodyscyplinarnym, w skład którego wchodzą specjaliści z różnych dziedzin. Celem pracy zespołu jest przygotowanie chorych do leczenia chirurgicznego oraz nadzorowanie prawidłowego i niepowikłanego procesu utraty masy ciała zarówno we wczesnym, jak i odległym okresie pooperacyjnym. 31,33,34,40 Kluczową rolę w pracach wielodyscyplinarnego zespołu odgrywa koordynator sprawujący nadzór nad przebiegiem przygotowania do zabiegu i całego procesu leczenia. Powinien to być lekarz mający doświadczenie w zakresie leczenia i opieki nad chorymi z otyłością olbrzymią, optymalnie chirurg bariatra.
Najlepsze wyniki leczenia bariatrycznego osiąga się, jeśli wielodyscyplinarny zespół składa się z następujących specjalistów:


  • internista;

  • chirurg;

  • anestezjolog;

  • dietetyk;

  • psycholog/psychiatra;

  • pielęgniarka/pracownik socjalny.

W razie potrzeby można skorzystać z pomocy specjalistów innych dyscyplin medycyny, którzy mają doświadczenie w pracy z pacjentem bariatrycznym:

  • diabetolog;

  • kardiolog;

  • hipertensjolog;

  • pulmonolog;

  • endokrynolog;

  • ginekolog-położnik;

  • rehabilitant;

  • laryngolog;

  • stomatolog.

3.3. Zakres oceny przedoperacyjnej

Stan wszystkich pacjentów kwalifikowanych do chirurgicznego leczenia otyłości należy ocenić pod kątem stopnia zaawansowania chorób spowodowanych otyłością, a także innych schorzeń, ze szczególnym uwzględnieniem tych, które wpływają na kwalifikację do zabiegu operacyjnego. 40 Prawidłowa ocena powinna zawierać informacje dotyczące historii choroby, badania fizykalnego, oceny psychospołecznej, badań laboratoryjnych, obrazowych oraz ryzyka okołozabiegowego. 40 Wyniki należy odnotować w dokumentacji medycznej.
Optymalny zakres oceny przedoperacyjnej powinien obejmować:


  • stan zdrowia i odżywienia, choroby wywołane otyłością; 31,33,40

  • masę ciała, BMI, parametry antropometryczne (stosunek obwodu talii do obwodu na poziomie bioder [ waist-hip ratio – WHR]); 31,33,34,40

  • badania laboratoryjne takie jak: 34,49
    – morfologia krwi obwodowej;
    – proteinogram;
    – lipidogram;
    – ocena gospodarki węglowodanowej (%HbA1c);
    – parametry układu krzepnięcia;
    – czynność układu dokrewnego (TSH, kortyzol);


  • endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego (ocena pod kątem patologii w zakresie błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy oraz przepukliny rozworu przełykowego, jak również test na obecność zakażenia H. pylori ); 50,51

  • USG lub tomografię komputerową (TK) brzucha (ocena innych zmian w zakresie jamy brzusznej, szczególnie kamicy pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych oraz niealkoholowego stłuszczenia wątroby [NASH/NAFLD]); 40,49

  • EKG oraz echokardiografię (w celu przedoperacyjnej oceny wydolności układu krążenia oraz okołooperacyjnego ryzyka związanego z chorobami układu sercowo-naczyniowego); 40,49

  • RTG klatki piersiowej (ocena w aspekcie protokołu znieczulenia ogólnego do zabiegów chirurgicznych); 52

  • spirometrię (z oceną rezerwy oddechowej oraz ewentualnej obturacji); 49

  • ocenę psychologa pod kątem występowania zaburzeń łaknienia (np. jedzenie kompulsywne), możliwości zrozumienia zmian, jakie zajdą w życiu chorego po zabiegu operacyjnym, świadomego wyrażenia zgody oraz współpracy w okresie okołooperacyjnym; 31,33,39,40

  • konsultację anestezjologa, ewentualnie laryngologa (przedoperacyjna ocena potencjalnych trudności podczas intubacji);

  • w razie potrzeby konsultację stomatologa (sanacja jamy ustnej). 53

Ponadto w wybranych sytuacjach można wykonać następujące badania:

  • polisomnografię (diagnostyka w kierunku zespołu obturacyjnego bezdechu sennego); 54

  • analizę i densytometryczną ocenę składu ciała (badanie techniką dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej [ dual x ray absorptiometry – DXA]); 40

  • biopsję wątroby w celu oceny stopnia zaawansowania niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NASH/NAFLD), przedoperacyjną pod kontrolą USG lub śródoperacyjną. 40

W zależności od spektrum chorób towarzyszących oraz wykrytej w trakcie oceny przedoperacyjnej patologii może zajść konieczność poszerzenia zakresu wykonywanych badań.

3.4. Czas trwania oraz liczba wizyt w okresie przygotowawczym

Najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się, jeśli czas przygotowania chorego do zabiegu nie jest krótszy niż 3 miesiące. Optymalny wydaje się okres 6–12 miesięcy. W tym czasie wskazane jest odbycie przynajmniej 3 wizyt u lekarza koordynującego leczenie bariatryczne lub u innych osób wchodzących w skład wielodyscyplinarnego zespołu.

3.5. Inne zalecenia

W przygotowaniu przedoperacyjnym warto rozważyć przedstawienie choremu wymogów:

  • odnośnie do znaczącego zmniejszenia masy ciała przed operacją; 55,56

  • w przypadku spowodowanego stłuszczeniową chorobą wątroby (NASH/NAFLD) znaczącego powiększenia jej lewego płata korzystne jest wprowadzenie przed zabiegiem diety mającej doprowadzić do zmniejszenia jego objętości; 40

  • z uwagi na zwiększone ryzyko rozwoju powikłań około- i pooperacyjnych zaleca się, aby najpóźniej 6 tygodni przed operacją zaprzestać palenia tytoniu.42

3.6. Przygotowanie chorego do 18. roku życia

Kwalifikacja i przygotowanie chorego do 18. roku życia odbywa się wyłącznie w oparciu o współpracę wielodyscyplinarnego zespołu pracującego w jednostkach mających doświadczenie w zakresie operacyjnego leczenia otyłości u dzieci, w skład którego powinien wchodzić:

  • pediatra;

  • chirurg dziecięcy;

  • dietetyk;

  • psycholog bądź specjalista zdrowia psychicznego;

  • koordynator leczenia.

W tej grupie wiekowej, oprócz zaleceń podanych wyżej, ocena przedoperacyjna powinna zawierać dodatkowo określenie:

  • dojrzałości płciowej;

  • dojrzałości układu kostno-szkieletowego;

  • dojrzałości psychicznej chorego pod kątem możliwości wyrażenia świadomej zgody oraz dostosowania się do zaleceń związanych z dalszym leczeniem, a także ograniczeń i konsekwencji jakie niesie z sobą zabieg operacyjny.

W przygotowaniu do leczenia operacyjnego chorego do 18. roku życia konieczny jest udział rodziny. Ważne jest uzyskanie oceny:

  • akceptacji leczenia operacyjnego ze strony członków rodziny;

  • świadomości konsekwencji leczenia operacyjnego;

  • wsparcia w okresie pooperacyjnym.

Minimalny czas przygotowania powinien obejmować okres 6 miesięcy, podczas których oprócz prowadzenia diagnostyki konieczne jest podjęcie próby leczenia zachowawczego. 41,42,44,57-59

 

 

31. Fried M., Yumuk V., Oppert J.M. i wsp.; International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF): Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes. Surg., 2014; 24: 42–55
32. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann. Intern. Med., 1991; 115: 956–961
33. Yumuk V., Tsigos C., Fried M., i wsp.; Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity: European guidelines for obesity management in adults. Obes. Facts, 2015; 8: 402–424
34. Garvey W.T., Mechanick J.I., Brett E.M. i wsp.; Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity. Endocr. Pract., 2016; 22 (supl. 3): 1–203
35. Rubino F., Nathan D.M., Eckel R.H. i wsp.: Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care, 2016; 39: 861–877
36. Schauer P.R., Bhatt D.L., Kirwan J.P. i wsp.: Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 3-year outcomes. N. Engl. J. Med., 2014; 370: 2002–2013
37. ASMBS Clinical Issues Committee. Bariatric surgery in class I obesity (body mass index 30–35 kg/m
2). Surg. Obes. Relat. Dis., 2013; 9: e1–10
38. Zalecenia PTD, Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę.
Clin. Diabetol., 2014; 3: 1–46
39. Runkel N., Colombo-Benkmann M., Hüttl T.P. i wsp.: Evidence-based German guidelines for surgery for obesity. Int. J. Colorectal Dis., 2011; 26: 397–404
40. Mechanick J.I., Youdim A., Jones D.B. i wsp.: Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient – 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg. Obes. Relat. Dis., 2013; 9: 159–191
41. Michalsky M.P., Inge T.H., Teich S. i wsp.; Teen-LABS Consortium: Adolescent bariatric surgery program characteristics: the Teen Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen- LABS) study experience. Semin. Pediatr. Surg., 2014; 23: 5–10
42. Michalsky M., Reichard K., Inge T. i wsp.; American Society for Metabolic and Bariatric Surgery: ASMBS pediatric committee best practice guidelines. Surg. Obes. Relat. Dis., 2012; 8: 1–7
43. McGinty S., Richmond T.K., Desai N.K.: Managing adolescent obesity and the role of bariatric surgery. Curr. Opin. Pediatr., 2015; 27: 434–441
44. Thakkar R.K., Michalsky M.P.: Update on bariatric surgery in adolescence. Curr. Opin. Pediatr., 2015; 27: 370–376
45. Colquitt J.L., Pickett K., Loveman E., Frampton G.K.: Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2014; CD003641
46. Lee W.J., Chong K., Ser K.H. i wsp.: Gastric bypass vs sleeve gastrectomy for type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Arch. Surg., 2011; 146: 143–148
47. Brownlee A.R., Bromberg E., Roslin M.S.: Outcomes in patients with Helicobacter pylori undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes. Surg., 2015; 25: 2276–2279
48. Provost D.A.: Indications and contraindications for bariatric surgery, in The ASMBS Textbook of Bariatric Surgery. Springer New York, New York, NY, 2015: 73–76
49. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M. i wsp.; European Association for Endoscopic Surgery: Obesity surgery: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg. Endosc., 2005; 19: 200–221
50. American Societyfor Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee, Evans J.A., Muthusamy V.R., Acosta R.D. i wsp.: The role of endoscopy in the bariatric surgery patient. Gastrointest. Endosc., 2015; 81: 1063–1072
51. Wiltberger G., Bucher J.N., Schmelzle M. i wsp.: Preoperative endoscopy and its impact on perioperative management in bariatric surgery. Dig. Surg., 2015; 32: 238–242
52. Joo H.S., Wong J., Naik V.N., Savoldelli G.L.: The value of screening preoperative chest x-rays: a systematic review. Can. J. Anaesth., 2005; 52: 568–574
53. Kharma M.Y., Aws G., Tarakji B.: Are dentists involved in the treatment of obesity? J. Int. Soc. Prev. Community Dent., 2016; 6: 183–188
54. Schumann R., Jones S.B., Cooper B. i wsp.: Update on best practice recommendations for anesthetic perioperative care and pain management in weight loss surgery, 2004–2007. Obesity (Silver Spring), 2009; 17: 889–894
55. Nielsen L.V., Nielsen M.S., Schmidt J.B. i wsp.: Efficacy of a liquid low-energy formula diet in achieving preoperative target weight loss before bariatric surgery. J. Nutr. Sci., 2016; 5: e22
56. Alami R.S., Morton J,M,, Schuster R. i wsp.: Is there a benefit to preoperative weight loss in gastric bypass patients? A prospective randomized trial. Surg. Obes. Relat. Dis., 2007; 3: 141–145; discussion 145–146
57. Hsia D.S., Fallon S.C., Brandt M.L.: Adolescent bariatric surgery. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2012; 166: 757–766
58. Zitsman J.L., Inge T.H., Reichard K.W. i wsp.: Pediatric and adolescent obesity: management, options for surgery, and outcomes. J. Pediatr. Surg., 2014; 49: 491–494
59. Michalsky M., Kramer R.E., Fullmer M.A. i wsp.: Developing criteria for pediatric/adolescent bariatric surgery programs. Pediatrics, 2011; 128 (supl. 2): S65–70

KONTAKT

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej
Gastrologicznej i Onkologicznej CM UMK w Toruniu
ul. św. Józefa 53-59, 87-100 Toruń

    00 00 00 000

    jacky2@wp.pl