Top
 
Leczenie bariatryczne i metaboliczne nie kończy się wraz z wypisaniem chorego ze szpitala. Pacjent wymaga bowiem regularnych wizyt kontrolnych w ramach dalszej opieki świadczonej przez specjalistów ze znajomością problemów osób po operacjach bariatrycznych. 31,33,39,88
Celem stałej kontroli i długoletniej opieki nad pacjentami po zabiegach bariatrycznych jest nie tylko poprawa efektów w zakresie redukcji masy ciała, ale również zapobieganie wystąpieniu odległych powikłań i niedoborów.
39 Podczas kolejnych etapów kontroli odległej konieczna jest ustawiczna edukacja pacjentów w aspekcie właściwego odżywiania. W przypadku zabiegów obarczonych ryzykiem wystąpienia niedoborów pokarmowych wskazana jest długoterminowa suplementacja witamin oraz mikro- i makroelementów. 31,88,89

5.1. Wypis ze szpitala

Zgodnie z wytycznymi ERAS Society chory po zabiegu bariatrycznym może zostać wypisany do domu, gdy spełnione są następujące kryteria: 65,90-92

  • toleruje dietę doustną i spożywa przynajmniej 1000 ml płynów dziennie;

  • nie wymaga dożylnego podawania płynów;

  • ból pooperacyjny jest możliwy do opanowania za pomocą leków doustnych;

  • poziom aktywności fizycznej jest zbliżony do tego sprzed operacji;

  • po wypisie chory pozostanie pod opieką osób trzecich, ma także w razie potrzeby zapewniony kontakt z ośrodkiem leczącym;

  • nie doszło do powikłań, z powodu których konieczna byłaby hospitalizacja.

Zalecenia przy wypisie: 88,93,94
  • kontynuacja profilaktyki przeciwzakrzepowej przez co najmniej 7 dni po zabiegu, najlepiej z wykorzystaniem heparyn drobnocząsteczkowych;

  • inhibitor pompy protonowej przez pierwszy miesiąc po zabiegu;

  • suplementacja witamin oraz mikro- i makroelementów, którą długoterminowo należy utrzymać u chorych po operacjach wyłączających (LRYGB, MGB/OLGB, BPD).

Przed wypisem do domu chory powinien zostać poinformowany o tym, że: 31,95
  • nadmierna objętość spożywanych posiłków może prowadzić do wystąpienia powikłań pooperacyjnych oraz gorszych efektów w zakresie utraty masy ciała;

  • konieczna jest odpowiednia dobowa podaż białka mająca na celu prewencję niedożywienia;

  • należy unikać pokarmów o wysokiej kaloryczności zawierających duże ilości cukrów prostych oraz tłuszczu (np. słodyczy); po zabiegach LRYGB, MGB/OLGB i BPD zalecenie to ma na celu także zapobieganie wystąpieniu zespołu poposiłkowego (dumping syndrome);

  • leki doustne powinny być przyjmowane w postaci rozdrobnionej, należy preferować preparaty o szybkim uwalnianiu substancji czynnej;

  • udowodniono jednoznaczne korzyści wynikające z regularnej aktywności fizycznej po zabiegach bariatrycznych.

Wszyscy chorzy powinni otrzymać zalecenia odnośnie do dalszego postępowania w razie wystąpienia powikłań. Ośrodek podejmujący się chirurgicznego leczenia otyłości powinien zapewnić system stałego (24-godzinnego) dostępu do szpitalnej pomocy doraźnej dla pacjentów, u których wystąpiły nagłe zachorowania związane z przeprowadzonym leczeniem. 96 W przypadku objawów sugerujących rozwój powikłań chirurgicznych leczenie optymalnie powinno być prowadzone w ośrodku mającym doświadczenie w chirurgii bariatrycznej. 31,97 Należy także zadbać o możliwość stałego dostępu do lekarza internisty, w razie problemów niewymagających leczenia operacyjnego. 

 

5.2. Specjaliści zaangażowani w leczenie chorych po operacjach bariatrycznych

 

Kontrole odległe osób po zabiegach bariatrycznych powinny być przeprowadzane przez wyspecjalizowany zespół. Systemem kontroli odległych kieruje koordynator programu kontroli odległych – wyspecjalizowana pielęgniarka, chirurg lub internista (diabetolog). W zależności od potrzeb choremu należy zapewnić dostęp do specjalistów zaangażowanych w proces kwalifikacji do zabiegu.

 

5.3. Zakres kontroli odległych

 

W trakcie kontroli odległej należy poddawać regularnej ocenie następujące parametry:
  • wynik leczenia w odniesieniu do redukcji masy ciała (%EWL, %EBMIL, %WL);

  • stan odżywienia i ewentualne niedobory dietetyczne;

  • nawyki żywieniowe oraz ocena ilościowa i jakościowa stosowanej diety;

  • ustępowanie chorób wywołanych otyłością i modyfikacja ich leczenia;
    – kryteria remisji cukrzycy powinny być zgodne z wytycznymi międzynarodowych towarzystw diabetologicznych (całkowita remisja, częściowa remisja, długoterminowa remisja);
    35,36,98

  • monitorowanie pojawiania się nowych problemów, odległych powikłań, schorzeń;

  • minimalny zestaw badań laboratoryjnych powinien obejmować: 31,88,89
    – morfologię, stężenie hemoglobiny;
    – glikemię na czczo (w przypadku chorych na cukrzycę HbA1c);
    – lipidogram;


  • w przypadku operacji ograniczających wchłanianie należy rozważyć wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych obejmujących: 31,88,89
    – ocenę gospodarki żelaza (ferrytyna, transferyna, żelazo);
    – enzymy wątrobowe;
    – ocenę czynności nerek (mocznik, kreatynina);
    – stężenie jonów wapnia, parathormonu, frakcji kostnej fosfatazy alkalicznej;
    – stężenie białka, albumin i prealbumin;
    – stężenie witamin B
    12 , D 3 ;

  • ocenę problemów swoistych dla danej metody operacyjnej (np. regulacja AGB).

5.4. Schemat kontroli odległych

 

Każdy ośrodek powinien wypracować system kontroli odległych w oparciu o swoje własne doświadczenie i możliwości realizacji. Na częstość wizyt kontrolnych wpływa typ wykonanej procedury bariatrycznej, dynamika utraty masy ciała, potencjalne problemy zdrowotne występujące po zabiegu operacyjnym. 39,88
Minimalne wymagania co do częstości kontroli odległych powinny obejmować wizyty:
31,88
  • miesiąc po operacji;

  • w pierwszym roku od zabiegu nie rzadziej niż co 3 miesiące;

  • w późniejszym okresie co najmniej raz do roku.

5.5. Grupy wsparcia



Chorym po operacjach bariatrycznych należy zalecić regularny kontakt z grupą wsparcia. Dane pochodzące z doniesień naukowych jednoznacznie przedstawiają szybszy powrót do pełni zdrowia, lepsze wyniki w zakresie redukcji masy ciała oraz remisji chorób towarzyszących i większą poprawę jakości życia w grupie chorych korzystających z pomocy grup wsparcia i stowarzyszeń pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu otyłości olbrzymiej. 31,77

 
 
31. Fried M., Yumuk V., Oppert J.M. i wsp.; International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF): Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes. Surg., 2014; 24: 42–55
32. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann. Intern. Med., 1991; 115: 956–961
33. Yumuk V., Tsigos C., Fried M., i wsp.; Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity: European guidelines for obesity management in adults. Obes. Facts, 2015; 8: 402–424
34. Garvey W.T., Mechanick J.I., Brett E.M. i wsp.; Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity. Endocr. Pract., 2016; 22 (supl. 3): 1–203
35. Rubino F., Nathan D.M., Eckel R.H. i wsp.: Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care, 2016; 39: 861–877
36. Schauer P.R., Bhatt D.L., Kirwan J.P. i wsp.: Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 3-year outcomes. N. Engl. J. Med., 2014; 370: 2002–2013
37. ASMBS Clinical Issues Committee. Bariatric surgery in class I obesity (body mass index 30–35 kg/m
2). Surg. Obes. Relat. Dis., 2013; 9: e1–10
38. Zalecenia PTD, Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę.
Clin. Diabetol., 2014; 3: 1–46
39. Runkel N., Colombo-Benkmann M., Hüttl T.P. i wsp.: Evidence-based German guidelines for surgery for obesity. Int. J. Colorectal Dis., 2011; 26: 397–404
40. Mechanick J.I., Youdim A., Jones D.B. i wsp.: Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient – 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg. Obes. Relat. Dis., 2013; 9: 159–191
41. Michalsky M.P., Inge T.H., Teich S. i wsp.; Teen-LABS Consortium: Adolescent bariatric surgery program characteristics: the Teen Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen- LABS) study experience. Semin. Pediatr. Surg., 2014; 23: 5–10
42. Michalsky M., Reichard K., Inge T. i wsp.; American Society for Metabolic and Bariatric Surgery: ASMBS pediatric committee best practice guidelines. Surg. Obes. Relat. Dis., 2012; 8: 1–7
43. McGinty S., Richmond T.K., Desai N.K.: Managing adolescent obesity and the role of bariatric surgery. Curr. Opin. Pediatr., 2015; 27: 434–441
44. Thakkar R.K., Michalsky M.P.: Update on bariatric surgery in adolescence. Curr. Opin. Pediatr., 2015; 27: 370–376
45. Colquitt J.L., Pickett K., Loveman E., Frampton G.K.: Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2014; CD003641
46. Lee W.J., Chong K., Ser K.H. i wsp.: Gastric bypass vs sleeve gastrectomy for type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Arch. Surg., 2011; 146: 143–148
47. Brownlee A.R., Bromberg E., Roslin M.S.: Outcomes in patients with Helicobacter pylori undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes. Surg., 2015; 25: 2276–2279
48. Provost D.A.: Indications and contraindications for bariatric surgery, in The ASMBS Textbook of Bariatric Surgery. Springer New York, New York, NY, 2015: 73–76
49. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M. i wsp.; European Association for Endoscopic Surgery: Obesity surgery: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg. Endosc., 2005; 19: 200–221
50. American Societyfor Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee, Evans J.A., Muthusamy V.R., Acosta R.D. i wsp.: The role of endoscopy in the bariatric surgery patient. Gastrointest. Endosc., 2015; 81: 1063–1072
51. Wiltberger G., Bucher J.N., Schmelzle M. i wsp.: Preoperative endoscopy and its impact on perioperative management in bariatric surgery. Dig. Surg., 2015; 32: 238–242
52. Joo H.S., Wong J., Naik V.N., Savoldelli G.L.: The value of screening preoperative chest x-rays: a systematic review. Can. J. Anaesth., 2005; 52: 568–574
53. Kharma M.Y., Aws G., Tarakji B.: Are dentists involved in the treatment of obesity? J. Int. Soc. Prev. Community Dent., 2016; 6: 183–188
54. Schumann R., Jones S.B., Cooper B. i wsp.: Update on best practice recommendations for anesthetic perioperative care and pain management in weight loss surgery, 2004–2007. Obesity (Silver Spring), 2009; 17: 889–894
55. Nielsen L.V., Nielsen M.S., Schmidt J.B. i wsp.: Efficacy of a liquid low-energy formula diet in achieving preoperative target weight loss before bariatric surgery. J. Nutr. Sci., 2016; 5: e22
56. Alami R.S., Morton J,M,, Schuster R. i wsp.: Is there a benefit to preoperative weight loss in gastric bypass patients? A prospective randomized trial. Surg. Obes. Relat. Dis., 2007; 3: 141–145; discussion 145–146
57. Hsia D.S., Fallon S.C., Brandt M.L.: Adolescent bariatric surgery. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2012; 166: 757–766
58. Zitsman J.L., Inge T.H., Reichard K.W. i wsp.: Pediatric and adolescent obesity: management, options for surgery, and outcomes. J. Pediatr. Surg., 2014; 49: 491–494
59. Michalsky M., Kramer R.E., Fullmer M.A. i wsp.: Developing criteria for pediatric/adolescent bariatric surgery programs. Pediatrics, 2011; 128 (supl. 2): S65–70
60. Saber A.A., Shoar S., Almadani M.W. i wsp.: Efficacy of first-time intragastric balloon in weight loss: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Obes. Surg., 2016; Jul 27. [Epub ahead of print]
61. Neff K.J., le Roux C.W.: Bariatric surgery: a best practice article. J. Clin. Pathol., 2013; 66: 90–98
62. Kelly J.J., Shikora S., Jones D.B. i wsp.: Best practice updates for surgical care in weight loss surgery. Obesity (Silver Spring), 2009; 17: 863–870
63. Reoch J., Mottillo S., Shimony A. i wsp.: Safety of laparoscopic vs open bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Arch. Surg., 2011; 146: 1314–1322
64. Małczak P., Pisarska M., Major P. i wsp.; Enhanced Recovery After Bariatric Surgery: Systematic review and meta-analysis. Obes. Surg., e-pub, 2016, doi: 10.1007/s11695-016-2438-z
65. Thorell A., MacCormick A.D., Awad S. i wsp.: Guidelines for perioperative care in bariatric surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations. World J. Surg., 2016; 40: 2065–2083
66. Halaszynski T.M., Juda R., Silverman D.G.: Optimizing postoperative outcomes with efficient preoperative assessment and management. Crit. Care Med., 2004; 32 (4 supl.): S76–86
67. Lemanu D.P., Singh P.P., MacCormick A.D. i wsp.: Effect of preoperative exercise on cardiorespiratory function and recovery after surgery: a systematic review. World J. Surg., 2013; 37: 711–720
68. Mills E., Eyawo O., Lockhart I. i wsp.: Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Med., 2011; 124: 144–154.e8
69. Nath B., Li Y., Carroll J.E. i wsp.: Alcohol exposure as a risk factor for adverse outcomes in elective surgery. J. Gastrointest. Surg., 2010; 14: 1732–1741
70. Maltby J.R., Pytka S., Watson N.C. i wsp.: Drinking 300 mL of clear fluid two hours before surgery has no effect on gastric fluid volume and pH in fasting and non-fasting obese patients. Can. J. Anaesth., 2004; 51: 111–115
71. Smith M.D., McCall J., Plank L. i wsp.: Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane Database Syst. Rev., 2014; CD009161
72. Varadhan K.K., Lobo D.N.: A meta-analysis of randomised controlled trials of intravenous fluid therapy in major elective open abdominal surgery: getting the balance right. Proc. Nutr. Soc., 2010; 69: 488–498
73. Chakravartty S., Sarma D.R., Patel A.G.: Rhabdomyolysis in bariatric surgery: a systematic review. Obes. Surg., 2013; 23: 1333–1340
74. Wool D.B., Lemmens H.J., Brodsky J.B. i wsp.: Intraoperative fluid replacement and postoperative creatine phosphokinase levels in laparoscopic bariatric patients. Obes. Surg., 2010; 20: 698–701
75. Matłok M., Major P., Małczak P. i wsp.: Reduction of the risk of rhabdomyolysis after bariatric surgery with lower fluid administration in the perioperative period: a cohort study. Pol. Arch. Med. Wewn., 2016
76. Fischer M.I., Dias C., Stein A. i wsp.: Antibiotic prophylaxis in obese patients submitted to bariatric surgery. A systematic review. Acta Cir. Bras., 2014; 29: 209–217
77. Nguyen N.T., Nguyen B., Gebhart A., Hohmann S.: Changes in the makeup of bariatric surgery: a national increase in use of laparoscopic sleeve gastrectomy. J. Am. Coll. Surg., 2013; 216: 252–257
78. Guyatt G.H., Akl E.A., Crowther M. i wsp.; American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel: Executive summary: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9th ed., American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012; 141 (2 supl.): 7S–47S
79. Shepherd M.F., Rosborough T.K., Schwartz M.L.: Heparin thromboprophylaxis in gastric bypass surgery. Obes. Surg., 2003; 13: 249–253
80. Liscia G., Scaringi S., Facchiano E. i wsp.: The role of drainage after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: a systematic review. Surg. Obes. Relat. Dis., 2014; 10: 171–176
81. Kim J., Lee J., Hyung W.J. i wsp.: Gastric cancer surgery without drains: a prospective randomized trial. J. Gastrointest. Surg., 2004; 8: 727–732
82. Nelson R., Edwards S., Tse B.: Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst. Rev., 2007; CD004929
83. Huerta S., Arteaga J.R., Sawicki M.P. i wsp.: Assessment of routine elimination of postoperative nasogastric decompression after Roux-en-Y gastric bypass. Surgery, 2002; 132: 844–848
84. Mehta V., Vasu T.S., Phillips B., Chung F.: Obstructive sleep apnea and oxygen therapy: a systematic review of the literature and meta-analysis. J. Clin. Sleep. Med., 2013; 9: 271–279
85. Bolden N., Smith C.E., Auckley D. i wsp.: Perioperative complications during use of an obstructive sleep apnea protocol following surgery and anesthesia. Anesth. Analg., 2007; 105: 1869–1870
86. Feldheiser A., Aziz O., Baldini G. i wsp.: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiol. Scand., 2016; 60: 289–334
87. Kehlet H., Wilmore D.W.: Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am. J. Surg., 2002; 183: 630–641
88. Moore M., Hopkins J., Wainwright P.: Primary care management of patients after weight loss surgery. BMJ, 2016; 352: i945
89. O’Kane M., Barth J.H.: Nutritional follow-up of patients after obesity surgery: best practice. Clin. Endocrinol. (Oxf), 2016; 84: 658–661
90. Gustafsson U.O., Scott M.J., Schwenk W. i wsp.; Enhanced Recovery After Surgery Society: Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin. Nutr., 2012; 31: 783–800
91. Nygren J., Thacker J., Carli F. i wsp.; Enhanced Recovery After Surgery Society: Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin. Nutr., 2012; 31: 801–816
92. Mannaerts G.H., van Mil S.R., Stepaniak P.S. i wsp.: Results of implementing an Enhanced Recovery After Bariatric Surgery (ERABS) Protocol. Obes. Surg., 2016; 26: 303–312
93. Frantzides C.T., Welle S.N., Ruff T.M., Frantzides A.T.: Routine anticoagulation for venous thromboembolism prevention following laparoscopic gastric bypass. JSLS, 2012; 16: 33–37
94. Bartlett M.A., Mauck K.F., Daniels P.R.: Prevention of venous thromboembolism in patients undergoing bariatric surgery. Vasc. Health Risk Manag., 2015; 11: 461–477
95. Azran C., Wolk O., Zur M. i wsp.: Oral drug therapy following bariatric surgery: an overview of fundamentals, literature and clinical recommendations. Obes. Rev., 2016; 17: 1050–1066. doi: 10.1111/obr.12434. Epub 2016 Jun 22
96. Kassir R., Debs T., Blanc P. i wsp.: Complications of bariatric surgery: presentation and emergency management. Int. J. Surg., 2016; 27: 77–781
97. Campanile F.C., Boru C.E., Rizzello M. i wsp.: Acute complications after laparoscopic bariatric procedures: update for the general surgeon. Langenbecks Arch. Surg., 2013; 398: 669–686
98. Rometo D., Korytkowski M.: Perioperative glycemic management of patients undergoing bariatric surgery.
Curr. Diab. Rep., 2016; 16: 23

KONTAKT

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej
Gastrologicznej i Onkologicznej CM UMK w Toruniu
ul. św. Józefa 53-59, 87-100 Toruń

    00 00 00 000

    jacky2@wp.pl