TCHP

Menu

Leczenie operacyjne

Systematyczne badania naukowe prowadzą do lepszego zrozumienia mechanizmów redukcji masy ciała oraz poprawy w zakresie kontroli chorób wywołanych otyłością u chorych poddanych leczeniu operacyjnemu z powodu otyłości olbrzymiej. Dotychczasowy podział zabiegów na operacje restrykcyjne oraz wyłączające w myśl aktualnej wiedzy wydaje się nieaktualny. Obecnie mówi się o zabiegach, których głównym celem jest redukcja masy ciała (efekt bariatryczny), oraz takich których głównym celem ma być lepsza kontrola chorób towarzyszących otyłości ze szczególnym uwzględnieniem cukrzycy typu 2 (efekt metaboliczny). 35

4.1. Rodzaje operacji bariatrycznych

Do zabiegów operacyjnych mających dobrze udokumentowany wpływ na redukcję masy ciała oraz efekty metaboliczne należą: 31

  • resekcja rękawowa żołądka ( sleeve gastrectomy – SG);
  • wyłączenie żołądkowe z zespoleniem na pętli Roux-en-Y ( Roux-en-Y gastric bypass – RYGB);
  • wyłączenie żołądkowe z zespoleniem pętlowym ( mini gastric bypass / omega loop gastric bypass – MGB/OLGB);
  • regulowana opaska żołądkowa ( adjustable gastric banding – AGB);
  • wyłączenie żółciowo-trzustkowe sposobem Scopinary ( biliopancreatic diversion – BPD);
  • wyłączenie żółciowo-trzustkowe z ominięciem dwunastnicy ( biliopancreatic diversion/duodenal switch – BPD-DS).

Metody chirurgicznego leczenia otyłości, w przypadku których nie ma jeszcze obserwacji długoterminowych, to:

  • laparoskopowa plikacja żołądka ( gastric plication );
  • wyłączenie dwunastniczo-krętnicze z pojedynczym zespoleniem ( single anastomosis duodeno-ileal bypass – SADI);
  • przełożenie jelitowe ( ileal interposition ).

Endoskopowe metody leczenia otyłości:

  • balon żołądkowy (ze względu na brak wystarczających dowodów na bezpieczeństwo oraz efekt długoterminowy tej metody leczenia60 jej głównym zastosowaniem wydaje się przygotowanie do operacji chorych o szczególnie wysokim BMI oraz obciążonych dużym ryzykiem okołooperacyjnym).

4.2. Kwalifikacja do poszczególnych zabiegów bariatrycznych

Nie ma obecnie podstaw do stworzenia jednolitych zasad kwalifikacji do poszczególnych zabiegów bariatrycznych. Aktualnie dostępne metody chirurgicznego leczenia otyłości różnią się między sobą mechanizmami działania, spodziewanymi wynikami w zakresie efektów bariatrycznych oraz metabolicznych, a także zakresem potencjalnych powikłań oraz aspektów opieki długoterminowej. Wybór optymalnej metody powinien być indywidualny dla każdego chorego i powinien uwzględniać główny cel leczenia (efekt bariatryczny / efekt metaboliczny). 31,39,48
Spodziewany wpływ na poprawę stanu metabolicznego, lepszą kontrolę lub remisję cukrzycy, stopień redukcji masy ciała oraz jej trwałość zwiększa się w następującej kolejności: AGB, laparoskopowa SG (LSG), laparoskopowe RYGB (LRYGB), BPD-DS, BPD. Trudności zabiegu operacyjnego, ryzyko rozwoju powikłań okołooperacyjnych oraz ryzyko wystąpienia zaburzeń wchłaniania także wzrasta w tej kolejności.1,31,61,62
W wyborze metody leczenia należy wziąć pod uwagę:
  • doświadczenie chirurga i ośrodka bariatrycznego;
  • BMI;
  • wiek i stan ogólny chorego;
  • choroby wywołane otyłością (zwłaszcza cukrzyca typu 2);
  • zmiany anatomii przewodu pokarmowego spowodowane chorobą lub przebytym leczeniem operacyjnym (np. przepuklina rozworu przełykowego, zabiegi resekcyjne żołądka, jelit);
  • nawyki żywieniowe;
  • oczekiwania i preferencje pacjenta;
  • możliwości współpracy w okresie okołooperacyjnym oraz podczas opieki długoterminowej.

4.3. Zalecenia odnośnie do techniki operacyjnej

Zaleca się, aby zabiegi chirurgicznego leczenia otyłości wykonywano w ośrodkach z doświadczeniem w chirurgii bariatrycznej i metabolicznej, posiadających wyszkoloną kadrę oraz niezbędny sprzęt. W przypadku każdego typu zabiegu operacyjnego kluczowe wydaje się doświadczenie operatora oraz zespołu. Zabiegi te nie mogą być wykonywane okazjonalnie. Ośrodek taki powinien również dysponować możliwością leczenia powikłań operacji bariatrycznych, zarówno jeśli chodzi o doświadczenie i umiejętności zespołu, jak również wyposażenie w odpowiedni sprzęt. 39
Dostępem z wyboru w przypadku zabiegów bariatrycznych jest dostęp laparoskopowy, który wiąże się ze zmniejszonym odsetkiem powikłań oraz mniejszą śmiertelnością okołozabiegową. W razie braku technicznej możliwości przeprowadzenia zabiegu techniką laparoskopową lub jej bezpiecznego kontynuowania sugeruje się odstąpienie od leczenia operacyjnego. Konwersja do operacji metodą otwartą nie jest zalecana. Także w leczeniu powikłań metodą z wyboru powinien być zabieg małoinwazyjny, konwersja – zarezerwowana dla sytuacji wyjątkowych. 31,39,63
Jeżeli chory odniesie największą korzyść z zabiegu, który nie jest wykonywany w danym ośrodku, należy go skierować do ośrodka referencyjnego mogącego zaproponować optymalną formę leczenia. 31,39 Konieczne jest precyzyjne udokumentowanie szczegółów wykonanego zabiegu operacyjnego w oparciu o wystandaryzowany protokół zawierający takie elementy jak:
  • średnica zgłębnika nosowo-żołądkowego użytego podczas zabiegu;
  • rodzaj zespoleń;
  • użyte materiały (liczba i rodzaj staplerów, szwów, obszywanie linii zespoleń);
  • długość poszczególnych pętli jelitowych;
  • informacje na temat zaopatrzenia ubytków w krezce.

4.4. Zalecenia odnośnie do postępowania okołooperacyjnego

W świetle dostępnych danych naukowych uważa się, że zastosowanie ustrukturyzowanego protokołu postępowania okołooperacyjnego przyczynia się do poprawy zarówno krótko-, jak i długoterminowych efektów leczenia. 64
Zgodnie z zaleceniami ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) Society najistotniejszymi elementami w postępowaniu okołooperacyjnym u chorych poddawanych zabiegom bariatrycznym są: 65
  • przygotowanie chorego przed zabiegiem (zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu, zwiększenie aktywności fizycznej oraz modyfikacja nawyków żywieniowych); 66-69
  • skrócenie czasu głodzenia (podanie bogatowęglowodanowego napoju na 2–3 godziny przed zabiegiem operacyjnym); 70,71
  • zbilansowana płynoterapia (ograniczenie dożylnego podawania płynów, stosowanie zbilansowanych krystaloidów, wczesne wprowadzenie podaży doustnej płynów); 72-75
  • okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa; 76
  • profilaktyka przeciwzakrzepowa (zarówno metodami mechanicznymi, jak i z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej, której dawkę należy dobrać indywidualnie); 77-79
  • rutynowy drenaż jamy otrzewnowej wydaje się nie mieć uzasadnienia; 80,81
  • nie zaleca się pozostawiania zgłębnika nosowo-żołądkowego; 82,83
  • pooperacyjna tlenoterapia bierna (stosowanie odpowiedniego sprzętu / wentylacja z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych [ continous positive airway pressure – CPAP] u chorych z rozpoznanym zespołem bezdechu sennego); 77,84,85
  • leczenie przeciwbólowe z ograniczeniem podaży opioidów; 86
  • szybkie uruchomienie chorego po zabiegu operacyjnym. 87

31. Fried M., Yumuk V., Oppert J.M. i wsp.; International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF): Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes. Surg., 2014; 24: 42–55
32. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann. Intern. Med., 1991; 115: 956–961
33. Yumuk V., Tsigos C., Fried M., i wsp.; Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity: European guidelines for obesity management in adults. Obes. Facts, 2015; 8: 402–424
34. Garvey W.T., Mechanick J.I., Brett E.M. i wsp.; Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity. Endocr. Pract., 2016; 22 (supl. 3): 1–203
35. Rubino F., Nathan D.M., Eckel R.H. i wsp.: Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care, 2016; 39: 861–877
36. Schauer P.R., Bhatt D.L., Kirwan J.P. i wsp.: Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 3-year outcomes. N. Engl. J. Med., 2014; 370: 2002–2013
37. ASMBS Clinical Issues Committee. Bariatric surgery in class I obesity (body mass index 30–35 kg/m 2 ). Surg. Obes. Relat. Dis., 2013; 9: e1–10
38. Zalecenia PTD, Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Clin. Diabetol., 2014; 3: 1–46
39. Runkel N., Colombo-Benkmann M., Hüttl T.P. i wsp.: Evidence-based German guidelines for surgery for obesity. Int. J. Colorectal Dis., 2011; 26: 397–404
40. Mechanick J.I., Youdim A., Jones D.B. i wsp.: Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient – 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg. Obes. Relat. Dis., 2013; 9: 159–191
41. Michalsky M.P., Inge T.H., Teich S. i wsp.; Teen-LABS Consortium: Adolescent bariatric surgery program characteristics: the Teen Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen- LABS) study experience. Semin. Pediatr. Surg., 2014; 23: 5–10
42. Michalsky M., Reichard K., Inge T. i wsp.; American Society for Metabolic and Bariatric Surgery: ASMBS pediatric committee best practice guidelines. Surg. Obes. Relat. Dis., 2012; 8: 1–7
43. McGinty S., Richmond T.K., Desai N.K.: Managing adolescent obesity and the role of bariatric surgery. Curr. Opin. Pediatr., 2015; 27: 434–441
44. Thakkar R.K., Michalsky M.P.: Update on bariatric surgery in adolescence. Curr. Opin. Pediatr., 2015; 27: 370–376
45. Colquitt J.L., Pickett K., Loveman E., Frampton G.K.: Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2014; CD003641
46. Lee W.J., Chong K., Ser K.H. i wsp.: Gastric bypass vs sleeve gastrectomy for type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Arch. Surg., 2011; 146: 143–148
47. Brownlee A.R., Bromberg E., Roslin M.S.: Outcomes in patients with Helicobacter pylori undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes. Surg., 2015; 25: 2276–2279
48. Provost D.A.: Indications and contraindications for bariatric surgery, in The ASMBS Textbook of Bariatric Surgery. Springer New York, New York, NY, 2015: 73–76
49. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M. i wsp.; European Association for Endoscopic Surgery: Obesity surgery: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg. Endosc., 2005; 19: 200–221
50. American Societyfor Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee, Evans J.A., Muthusamy V.R., Acosta R.D. i wsp.: The role of endoscopy in the bariatric surgery patient. Gastrointest. Endosc., 2015; 81: 1063–1072
51. Wiltberger G., Bucher J.N., Schmelzle M. i wsp.: Preoperative endoscopy and its impact on perioperative management in bariatric surgery. Dig. Surg., 2015; 32: 238–242
52. Joo H.S., Wong J., Naik V.N., Savoldelli G.L.: The value of screening preoperative chest x-rays: a systematic review. Can. J. Anaesth., 2005; 52: 568–574
53. Kharma M.Y., Aws G., Tarakji B.: Are dentists involved in the treatment of obesity? J. Int. Soc. Prev. Community Dent., 2016; 6: 183–188
54. Schumann R., Jones S.B., Cooper B. i wsp.: Update on best practice recommendations for anesthetic perioperative care and pain management in weight loss surgery, 2004–2007. Obesity (Silver Spring), 2009; 17: 889–894
55. Nielsen L.V., Nielsen M.S., Schmidt J.B. i wsp.: Efficacy of a liquid low-energy formula diet in achieving preoperative target weight loss before bariatric surgery. J. Nutr. Sci., 2016; 5: e22
56. Alami R.S., Morton J,M,, Schuster R. i wsp.: Is there a benefit to preoperative weight loss in gastric bypass patients? A prospective randomized trial. Surg. Obes. Relat. Dis., 2007; 3: 141–145; discussion 145–146
57. Hsia D.S., Fallon S.C., Brandt M.L.: Adolescent bariatric surgery. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2012; 166: 757–766
58. Zitsman J.L., Inge T.H., Reichard K.W. i wsp.: Pediatric and adolescent obesity: management, options for surgery, and outcomes. J. Pediatr. Surg., 2014; 49: 491–494
59. Michalsky M., Kramer R.E., Fullmer M.A. i wsp.: Developing criteria for pediatric/adolescent bariatric surgery programs. Pediatrics, 2011; 128 (supl. 2): S65–70
60. Saber A.A., Shoar S., Almadani M.W. i wsp.: Efficacy of first-time intragastric balloon in weight loss: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Obes. Surg., 2016; Jul 27. [Epub ahead of print]
61. Neff K.J., le Roux C.W.: Bariatric surgery: a best practice article. J. Clin. Pathol., 2013; 66: 90–98
62. Kelly J.J., Shikora S., Jones D.B. i wsp.: Best practice updates for surgical care in weight loss surgery. Obesity (Silver Spring), 2009; 17: 863–870
63. Reoch J., Mottillo S., Shimony A. i wsp.: Safety of laparoscopic vs open bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Arch. Surg., 2011; 146: 1314–1322
64. Małczak P., Pisarska M., Major P. i wsp.; Enhanced Recovery After Bariatric Surgery: Systematic review and meta-analysis. Obes. Surg., e-pub, 2016, doi: 10.1007/s11695-016-2438-z
65. Thorell A., MacCormick A.D., Awad S. i wsp.: Guidelines for perioperative care in bariatric surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations. World J. Surg., 2016; 40: 2065–2083
66. Halaszynski T.M., Juda R., Silverman D.G.: Optimizing postoperative outcomes with efficient preoperative assessment and management. Crit. Care Med., 2004; 32 (4 supl.): S76–86
67. Lemanu D.P., Singh P.P., MacCormick A.D. i wsp.: Effect of preoperative exercise on cardiorespiratory function and recovery after surgery: a systematic review. World J. Surg., 2013; 37: 711–720
68. Mills E., Eyawo O., Lockhart I. i wsp.: Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Med., 2011; 124: 144–154.e8
69. Nath B., Li Y., Carroll J.E. i wsp.: Alcohol exposure as a risk factor for adverse outcomes in elective surgery. J. Gastrointest. Surg., 2010; 14: 1732–1741
70. Maltby J.R., Pytka S., Watson N.C. i wsp.: Drinking 300 mL of clear fluid two hours before surgery has no effect on gastric fluid volume and pH in fasting and non-fasting obese patients. Can. J. Anaesth., 2004; 51: 111–115
71. Smith M.D., McCall J., Plank L. i wsp.: Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane Database Syst. Rev., 2014; CD009161
72. Varadhan K.K., Lobo D.N.: A meta-analysis of randomised controlled trials of intravenous fluid therapy in major elective open abdominal surgery: getting the balance right. Proc. Nutr. Soc., 2010; 69: 488–498
73. Chakravartty S., Sarma D.R., Patel A.G.: Rhabdomyolysis in bariatric surgery: a systematic review. Obes. Surg., 2013; 23: 1333–1340
74. Wool D.B., Lemmens H.J., Brodsky J.B. i wsp.: Intraoperative fluid replacement and postoperative creatine phosphokinase levels in laparoscopic bariatric patients. Obes. Surg., 2010; 20: 698–701
75. Matłok M., Major P., Małczak P. i wsp.: Reduction of the risk of rhabdomyolysis after bariatric surgery with lower fluid administration in the perioperative period: a cohort study. Pol. Arch. Med. Wewn., 2016
76. Fischer M.I., Dias C., Stein A. i wsp.: Antibiotic prophylaxis in obese patients submitted to bariatric surgery. A systematic review. Acta Cir. Bras., 2014; 29: 209–217
77. Nguyen N.T., Nguyen B., Gebhart A., Hohmann S.: Changes in the makeup of bariatric surgery: a national increase in use of laparoscopic sleeve gastrectomy. J. Am. Coll. Surg., 2013; 216: 252–257
78. Guyatt G.H., Akl E.A., Crowther M. i wsp.; American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel: Executive summary: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9th ed., American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012; 141 (2 supl.): 7S–47S
79. Shepherd M.F., Rosborough T.K., Schwartz M.L.: Heparin thromboprophylaxis in gastric bypass surgery. Obes. Surg., 2003; 13: 249–253
80. Liscia G., Scaringi S., Facchiano E. i wsp.: The role of drainage after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: a systematic review. Surg. Obes. Relat. Dis., 2014; 10: 171–176
81. Kim J., Lee J., Hyung W.J. i wsp.: Gastric cancer surgery without drains: a prospective randomized trial. J. Gastrointest. Surg., 2004; 8: 727–732
82. Nelson R., Edwards S., Tse B.: Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst. Rev., 2007; CD004929
83. Huerta S., Arteaga J.R., Sawicki M.P. i wsp.: Assessment of routine elimination of postoperative nasogastric decompression after Roux-en-Y gastric bypass. Surgery, 2002; 132: 844–848
84. Mehta V., Vasu T.S., Phillips B., Chung F.: Obstructive sleep apnea and oxygen therapy: a systematic review of the literature and meta-analysis. J. Clin. Sleep. Med., 2013; 9: 271–279
85. Bolden N., Smith C.E., Auckley D. i wsp.: Perioperative complications during use of an obstructive sleep apnea protocol following surgery and anesthesia. Anesth. Analg., 2007; 105: 1869–1870
86. Feldheiser A., Aziz O., Baldini G. i wsp.: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiol. Scand., 2016; 60: 289–334
87. Kehlet H., Wilmore D.W.: Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am. J. Surg., 2002; 183: 630–641